打錯針，可能造成無法弭補的傷害。16年前，新北市土城的北城醫院，有一名護理師誤把肌肉鬆弛劑當成B肝疫苗，幫新生兒施打，釀成一死六傷的悲劇，打錯針的護理師還因此被判刑。其實不管是藥師或臨床護理師，都有所謂SOP「三讀五對」，每個步驟都要謹慎。